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■ご相談の前に


現在持病をお持ちですか? はい   いいえ
はいとお答えの方→ 病名は何ですか?
現在病院の医師による治療を受けていますか? はい   いいえ
はいとお答えの方→ 医師に診断された病名は何ですか?
病状や不調はいつごろから始まりましたか?
医薬品(市販のものも含む)を使用していますか? はい   いいえ
はいとお答えの方→ 医薬品の名前は何ですか?
(わからなければ記入不要です。)
現在妊娠または妊娠している可能性はありますか? はい   いいえ
お酒を飲みますか?  はい   いいえ
はいとお答えの方→ だいたいの量をご記載ください
たばごを吸いますか?  はい   いいえ
はいとお答えの方→ だいたいの量をご記載ください 一日 本くらい
■ご相談内容(ご自由にご記載ください。)


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